小猪巴士“韦德西韦”真是神药?学者批评特朗普政府弄巧成拙

“韦德西韦”真是神药?学者批评特朗普政府弄巧成拙

面临全球疫情的危机升级,不仅医生们迅速变成“网红”,像中国的张文宏、美国的福奇,与此同时,所有医生和病人也都急切等待一种名叫“网红”的神药,可以征服冠状病毒肺炎。

在新冠病毒疫情之初,美国吉利德公司研发的瑞德西韦(remdesivir),就曾被称为“人民的希望”,近日,围绕瑞德西韦进行的多项临床试验结果出炉。

结果,再次发生“中美互唱反调”的局面。在武汉进行临床试验结果显示,瑞德西韦药物对新冠病毒没有特效。美国白宫消息则强调,数据表明,瑞德西韦 对2019冠状病毒具有显著的积极作用,显示出“药物可以阻断新冠病毒”。

显然,我们对于新冠病毒的了解还不够,此时判断瑞德西韦这种世人瞩目的“神药”疗效,是不是有足够依据?面对两种不同结果判断,是不是非此即彼?

面对新冠疫情,这样一个广泛传播的医疗紧急危机,医学界是否有理由采用更快、有时不那么严谨的方法来测试治疗和评估结果?

当特朗普从白宫发出加速推进的指令时候,科学家大声地说:No,危机不是降低科学标准的借口,药物研发走捷径会带来更多的问题!

福奇面临特朗普的迅速复工政治压力

在4月29日的白宫新闻发布会上,美国国家过敏和传染病研究所所长福奇( Anthony Fauci )称,一项对1000多人进行的临床试验显示,服用瑞德西韦的人平均恢复11天,而服用安慰剂的人平均恢复15天。

福奇说,这一发现让他想起了1986年发现 AZT 有助于对抗艾滋病毒感染。他说,第一个随机对照临床试验只显示出一点点改善,但研究人员继续在这一成功的基础上进行研究,最终开发出高效的治疗方法。因此,瑞德西韦将成为新型冠状病毒肺炎的标准治疗药物。

这表明,临床试验的初步研究结果“非常重要“,在白宫压力下,医疗团队已经决定将其公之于众 ,尽管事实上它还没有经过同行评审。特朗普总统已经迫不及待表示,他希望美国食品和药物管理局“尽快”批准吉利德科学公司的抗病毒药物 瑞德西韦用于治疗冠状病毒。

当然,越是重大消息,面临的指责越多。除了阴谋论者相信,指定药物可能为大型制药公司带来巨大利润,更核心的反方意见是:该试验是在严重疾病患者中进行的。按照设计,唯一的随机化是治疗的持续时间: 5天或10天的药物。最大缺陷就是缺乏一个真正的病人对照组,即随机分配接受可用的最佳治疗方法的患者群体。

特朗普气场强大,永远是主角,难怪被网友讽刺为“首席科学家”

克利夫兰诊所(Cleveland Clinic)的首席学术官史蒂文 · 尼森(Steven Nissen)说,“由于所有患者都在服用这种药物,因此整个研究本身几乎没有科学价值。” 越多这种无对照组的临床数据,不仅分散资源和学术界精力,反而可能把医学数据搞混;如果研究设计不能给出清晰、明确的答案,那么快速收集数据实际上会拖慢研究进度。

事实上,瑞德西韦就是为埃博拉病毒开发的药物,同时也是疗效失败的药物之一。批评者说,在2013年至2016年的埃博拉病毒爆发中,放宽了药物试验的科学标准,导致了最终无法找到真正有效的治疗药物。

在过去的几周里,关于瑞德西韦药物的信息迅速传播,相互矛盾,让人们晕头转向。在急于寻找治疗新型冠状病毒肺炎的过程中,没有对照组的小规模临床试验已经很普遍。

加拿大麦吉尔大学的生物伦理学家 Jonathan Kimmelman长期关注研究药物开发和风险,他警告说,医生可以在所谓的“同情使用”的基础上,在绝症患者身上尝试实验性药物。(“同情用药”是指在允许开展临床试验的机构内,使用尚未得到批准上市的药物救治“无药可救”的患者。)但他认为,这些努力不应取代谨慎的科学,“新型冠状病毒肺炎药物研究的捷径可能造成长期危害”。

《美国科学人》杂志专访专家批评当下的药物研究走捷径

他在接受《美国科学人》杂志采访时强调,在医学上不乏成功案例,一些治疗在病例报告、小规模临床试验或大规模但设计不佳的临床试验中看起来非常非常有前途。但是,当他们在一个恰当设计和报告的随机对照试验中接受严格学术评估时,结果证明,与医疗标准相比,治疗是无效的,甚至是有害的。例如在阿尔茨海默病领域,就发现很多在 II 期临床试验中成效不错的药物,但是进入 III 期临床试验时却被证明是无效的。

Kimmelman与卡内基梅隆大学Alex John London 在4月23日的《科学》杂志上发表文章《反对大流行病研究的例外论》一文指出:

2019年全球冠状病毒病的爆发已经引起了大量的临床研究,数以百计的病例在美国新型冠状病毒肺炎 clinicaltrials.gov 登记。但是,出于疫情给整个社会带来的明显紧迫感和全民关切,学术界也有一种错觉,即”在危急情况下,大规模的随机对照试验并不总是可行或合乎道德”(观点1),换言之,在科学的严格性方面,危机情况要求对高标准的质量有例外。此外,早期临床阶段研究,通常需要进一步开展干预措施的调查完成之前进行的,(但如今研究人员在不知道冠状病毒疫苗在动物身上的效果如何的情况下,匆忙地在人身上测试冠状病毒疫苗,观点2) ,治疗试验采用了易于实施,但不大可能产生无偏见效果的研究战略。

大量调查类似假说的试验冒着重复工作的风险,大量的研究论文被匆忙送到预印服务器,基本上将同行评审的工作外包给执业医生和记者。虽然疫情危机带来了重大的后勤和真正挑战,但医学研究的道德使命仍然是一样的: 减少不确定性,使照顾者、卫生系统和决策者能够更好地处理个人和公共卫生问题。大流行病的紧迫性和稀缺性不仅没有获得开展低质量调查的许可,反而加重了研究企业关键行为体的责任,即协调其活动,以维护推进这一任务所必需的标准。

当然,也有学者为制药公司辩护。北卡罗来纳大学教堂山分校的病毒学家 Timothy Sheahan 与 吉利德Gilead 的研究人员合作研究瑞德西韦,他认为,从长远来看,临床医生可能需要一系列抗病毒药物,各显神通,大家都尝试用不同的方式使病毒失效,从这一点来说,他们的药库当然是越丰富越有胜算。

“总是存在对抗病毒药物产生耐药性的可能性,” 他说。“为了防范这种可能性,最好不仅有一线药物,还有二线、三线、四线、五线药物。”

瑞德西韦疗效不仅医学界关注,也带动美股涨跌

4月29日晚,在中国武汉进行的瑞德西韦全球首个随机、双盲、安慰剂对照、多中心临床试验结果,终于正式刊发国际医学期刊《柳叶刀》网站。结果显示,瑞德西韦跟安慰剂相比,并未显著加快新冠重症患者的恢复速度,也未降低冠病致死率。

同样一种药物,两种不同结果,怎么看?

当然,福奇作为医学权威,在白宫新闻发布会的发言也保留余地。

他说,在接受药物治疗的试验参与者中,死亡率也较低,但这一趋势在统计学上并不显著。换言之,瑞德西韦的实验虽然没有统计学意义上的证据,但缩短的康复时间却意义重大,表明药物可以阻止病毒。这足以使研究人员出于伦理原因决定提前停止试验。他接着补充说,瑞德西韦将成为新型冠状病毒肺炎的标准治疗方法,以确保那些接受安慰剂的参与者现在可以使用这种药物。

医疗新闻报道门槛较高,各类机构会定期组织医疗报道的培训

然而,正如批评者所说,福奇博士是在白宫总统办公室发布重大喜讯。美国总统特朗普端坐一旁,正等着这位屡次被传闻要遭解聘的医学专家发出重大喜讯,这样,特朗普就可以迅速发布复工复业消息,为总统连任的大好局面造势。

特朗普和福奇联手为瑞德西韦在不严谨的临床试验结果打Call,充分说明,过分苛刻的学术研究标准,在新冠大流行病,可以说是水土不服的奢侈品。但正如 生物伦理学家 Jonathan Kimmelman所言,严格的研究实践不能消除医学上的所有不确定性,但是他们代表了最有效的方式来阐明因果关系,只有这样,临床医生在面临对病人和卫生系统产生重大影响的决定中,才能更好应用。

作者:艾森

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